Viel Medizin garantiert nicht viel Gesundheit

Kürzlich hat Felix Huber, VR-Präsident von mediX, auf Einladung des Politblogs Influence einen Gastbeitrag veröffentlicht zum Thema Managed Care. Huber führt dort aus, warum bei dieser Form der Medizin der Nutzen für die PatientInnen immer im Vordergrund steht.

Er schreibt in seinem Beitrag, dass sich die Empfehlungen von Managed-Care-Ärzten immer am Nutzen für die Patienten orientieren. Sie liessen sich daher von Evidenz-basierten Kenntnissen leiten. Ohne Evidenz – meint Huber – tendiere unser liberales Gesundheitssystem zu Überversorgung. Mehr Versorgung stifte nicht automatisch mehr Nutzen. Im Gegenteil. Oft laufe Überversorgung auf die Verschwendung wertvoller Ressourcen hinaus oder bewirke – schlimmer noch – ernsthaften Schaden.

Im Spannungsfeld zwischen Über- und Unterversorgung

Weil Managed Care sich nicht an einer maximalen Versorgung ausrichtet, lassen sich damit Kosten vermeiden. Einsparungen sind jedoch «nur» das Ergebnis unseres Handelns und nicht das primäre Ziel. Das Ziel besteht in einer qualitativ hochwertigen Medizin. Wer die Gesundheitsversorgung in erster Linie unter den Gesichtspunkt der Vermeidung von Kosten stellt, riskiert nämlich eine Unterversorgung. Und diese liegt ebenso wenig im Interesse von Kranken und Gesunden wie eine Überversorgung.

Eine stärkere bzw. striktere Nutzerorientierung ist aber mit zwei Herausforderungen verbunden: Erstens mit der Frage, was dem Patienten wirklich nützt. Und zweitens: Wie lässt sich dieses Wissen über den Nutzen sichtbar und damit im wahrsten Sinne des Wortes «begreifbar» machen, damit die Patienten aufgrund ihres Wissens mitreden und mitentscheiden können? Weil bei Managed Care der Patientennutzen im Vordergrund steht, sind wir gegenüber bevölkerungsweiten Massnahmen wie dem Screening zur Früherkennung von Prostata- oder Brustkrebs sehr kritisch eingestellt.

Alte Erkenntnisse werden allmählich salonfähig

Es ist erwiesen, dass das Prostata-Screening nutzlos ist. Und der Nutzen der Mammografie ist im besten Fall marginal, auf jeden Fall aber so zweifelhaft, dass selbst der Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie in einem kürzlich in der Ärztezeitung erschienenen Artikel zum Schluss kommt, dass wir damit aufhören sollten. Das sind keine neuen Erkenntnisse, sondern ist in Fachkreisen schon länger bekannt – und seit 20 Jahren unsere Position.

Das Problem ist, dass Managed Care in der Schweiz verhältnismässig jung und entsprechend klein ist. Sie erhielt erst 1996 durch das KVG eine Existenzgrundlage und wurde als politisch wenig einflussreiche Bewegung mit ihrem Evidenz-basierten Ansatz lange Zeit kaum wahrgenommen. Weil sie keine Maximalversorgung propagiert, wird Managed Care gerne auf eine Sparmassnahme reduziert. In jüngster Zeit kommt jedoch allmählich ein Paradigmenwechsel in Gang, dank dem in unserer Gesundheitsversorgung epidemiologisch geprägtes Denken das klassische Denken in medizinischen Einzelfällen allmählich ablöst. Dieser Paradigmenwechsel ist nötig, damit sich Nutzerorientierung in unserem Gesundheitssystem richtig entfalten kann.

Einzelschicksal versus Epidemiologie

Paradigmen sind jedoch tief in einer Kultur verankert und verändern sich darum nur sehr langsam. Das sieht man daran, dass heutzutage nach wie vor in traditionellen Mustern gedacht und behandelt wird. Die wenigsten der heute praktizierenden Ärzte sind in der Lage, epidemiologisch zu denken, weil sie das in ihrer Ausbildung schlicht nicht gelernt haben. Junge Ärzte haben das hingegen in ihrem Repertoire. Wichtig wäre aber auch, dass Gesundheitspolitiker, welche die Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems definieren, ebenfalls über das nötige Know-how verfügten. Wer nur den «Common Sense» nachbetet bzw. nur unterstützt, was politisch opportun ist, der betreibt keine fundierte Sachpolitik, sondern verfolgt blosse Interessenpolitik.

So kommt es, dass unsere Gesundheitspolitik oft ideologisch und/oder kommerziell getrieben ist und sich der Gesetzgeber bei seiner Regulierung primär auf tragische und medial inszenierte Einzelschicksale stützt, die Krankheiten verursachen können. Darum wird Früherkennung gern zum obersten Gebot, der man in bester Absicht und in blindem Eifer zum Durchbruch verhelfen will. Politiker hoffen, tragische Schicksale zu vermeiden und versuchen, Menschen vor einer schlimmen Krankheit zu bewahren. Das ist eine vornehme und menschliche Haltung. Bei der Bewertung und Beurteilung von bevölkerungsweiten Früherkennungsmassnahmen ist Einzelfalldenken jedoch der falsche Ansatz. Hier ist eine Vogelperspektive bzw. eine epidemiologische Sichtweise nötig, welche die Frage klärt, ob die Früherkennung wirklich nützt oder eher Fehldiagnosen und Überversorgung fördert sowie unnötige Sorgen verursacht.

Weniger ist mehr – das gilt oft auch in der Gesundheitsversorgung

Wir haben es hier mit einer weit verbreiteten Glaubenshaltung zu tun, wonach es immer besser ist, etwas zu tun als etwas zu unterlassen. Entsprechend funktionieren auch unsere Tarifsysteme. Aktivismus wird honoriert. Ärztinnen und Ärzte, die nichts tun, verdienen weniger – ausser im Managed-Care-Modell. Auch hier ist ein Paradigmenwechsel notwendig bzw. meiner Meinung nach sogar schon am Laufen. «Weniger ist mehr» wird allmählich salonfähig. Der Wendepunkt kam mit dem Swiss Medical Board, das erstmals gewisse Methoden auf die schwarze Liste setzte. Und auch die Internisten haben begonnen, Interventionen an den Pranger zu stellen. «Choosing wisely» – eine in den USA lancierte Initiative gegen Überversorgung – gewinnt auch in der Schweiz immer mehr Anhänger (smarter medicine-Kampagne der SGAIM).

Ich bin überzeugt, dass wir heute, nach 20 Jahren KVG, an einem Wendepunkt angelangt sind, wo Nutzerorientierung an Bedeutung gewinnt. Wichtig ist dabei aber, nicht einfach die Patienten oder die Bevölkerung nach ihren Wünsche zu fragen, sondern sie so zu involvieren, dass sie möglichst rational mitentscheiden können, wenn es um ihre Therapien oder um gesundheitspolitische Mitwirkung geht. Voraussetzung dafür sind wissenschaftliche Erkenntnisse sowie glaubwürdige Absender, welche diese Informationen allgemein verständlich aufbereiten und verbreiten.

Mehr messen und vergleichen ist stationär einfacher als ambulant

Der Weg dorthin ist jedoch lang und steinig. Die nötigen Erkenntnisse gewinnen wir nun, wenn wir im Gesundheitswesen mehr messen (Health Technology Assessment) und die Daten vergleichbar machen. Während wir im Spitalbereich dank DRG und Fallzahlen auf gutem Weg sind, gestaltet sich dies in der ambulanten Versorgung etwas komplizierter. Hier fallen mehr weiche Faktoren ins Gewicht als in der stationären Versorgung, was die Objektivierung erschwert. Umso wichtiger ist es, dass verschiedene Akteure hier zusammenspannen und gemeinsame Sache machen. Anders ist der Nutzerorientierung nicht zum Durchbruch zu verhelfen.

Hier setzt die Versorgungsforschung der Institute für Hausarztmedizin an den schweizerischen medizinischen Fakultäten an. Eine aktuelle Studie des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Zürich in Zusammenarbeit mit Helsana zeigt: Patienten mit chronischen Krankheiten erhalten in Managed-Care-Modellen eine bessere medizinische Versorgung – und verursachen weniger Kosten (Huber, C. A. et al 2016: Effects of Integrated Care on Disease-Related Hospitalisation and Healthcare Costs in Patients with Diabetes, Cardiovascular Diseases and Respiratory Illnesses: A Propensity-Matched Cohort Study in Switzerland. International Journal of Integrated Care, 16(1): 11, pp.?1–18, DOI).

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