Nutzen von Testosteron sehr umstritten

Für Männer mit lediglich altersbedingt niedrigen Testosteronspiegeln sind Testosteronpräparate eigentlich nicht geeignet. Dennoch dürfte ein erheblicher Anteil der seit Jahren zunehmenden Verordnungen genau auf diese Anwendung entfallen, obwohl Nutzen und Sicherheit hier unzureichend untersucht sind.

Gemäss dem deutschen Ärztenewsletter «arznei-telegramm», der sich immer wieder kritisch mit bestimmten Behandlungsmethoden auseinandersetzt, seien aktuell weitere Daten der so genannten Testosterone-Trials erschienen, die endgültig die Frage nach der Wirksamkeit von Testosteron bei diesen Männern beantworten sollen. Sie prüfen die Anwendung des Hormons bei Männern im Alter ab 65 Jahre mit altersbedingt niedrigen Testosteronspiegeln. Es handelt sich um insgesamt sieben ineinander verschachtelte Studien, finanziert vom National Health Institute in den USA und dem dortigen Testosteron-Gel-Anbietern.

An den bereits im vergangenen Jahr publizierten drei doppelblinden Hauptstudien zur sexuellen bzw. körperlichen Funktion sowie zur Vitalität nehmen insgesamt 790 (1,5%) von mehr als 51.000 gescreenten Männern teil. Ihr Serumtestosteronspiegel muss in zwei Morgenproben im Mittel unter 275 ng/dl liegen, und es darf kein hohes kardiovaskuläres sowie Prostatakarzinomrisiko bestehen. Je nach Studie geben sie per Fragebogen ermittelt verminderte Libido bzw. verminderte Vitalität an bzw. Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Gehen, die sich auch im 6-Minuten- Gehtest zeigen. Teilnahme an mehr als einer Studie ist erlaubt. Ein Jahr lang tragen die im Mittel 72 Jahre alten Männer täglich 1%iges Testosteron-Hautgel oder Plazebo auf, wobei die Dosierung (anfangs 5 g) nach Kontrolle des Testosteronspiegels titriert wird, um diesen im Normbereich für junge Männer zu halten.

Testosteronspiegel sinken physiologisch mit zunehmendem Alter, ein Konsens über altersspezifische Referenzwerte fehlt. Bei Männern mit verminderter Libido steigert Testosteron-Gel gegenüber Plazebo die sexuelle Aktivität signifikant. Hierzu werden allerdings z.B. auch «angeflirtet werden» und spontane Erektionen gezählt. Im Mittel bleibt der Effekt unterhalb der von den Autoren angenommenen Schwelle für klinische Relevanz und fällt zum Studienende deutlich ab. Sexuelles Verlangen und erektile Funktion (sekundäre Endpunkte) nehmen ebenfalls signifikant zu, wobei der Effekt auf die erektile Funktion von den Autoren im indirekten Vergleich geringer als unter Phosphodiesterase-5-Hemmern eingeschätzt wird und im Mittel ebenfalls unter der Grenze für klinische Relevanz liegt. Bei Männern mit eingeschränkter körperlicher Funktion verlängert sich die Sechs-Minuten-Gehstrecke nicht signifikant. Für diejenigen mit verminderter Vitalität wird im Vergleich zu Plazebo keine signifikante Besserung hinsichtlich allgemeiner Ermüdung beschrieben.

Aktuell erscheinen vier zum Teil nur an einigen Zentren durchgeführte Substudien zum Nutzen von externem Testosteron. Bei Männern mit altersbedingter Gedächtnisstörung ist die Anwendung des Hormons demnach nicht mit besserer Gedächtnisleistung oder kognitiver Funktion assoziiert. Unter zusätzlicher Supplementierung von Kalzium und Vitamin D steigt zwar der Surrogatparameter Knochendichte unter Testosteron signifikant stärker an als unter Plazebo. Für die Frage, ob sich Frakturen verhindern lassen, ist die Studie aber zu kurz und zu klein. Bei Männern mit Anämie (Hämoglobin 10 g/dl bis 12,7 g/dl) nimmt der Hämoglobinwert unter Testosteron häufiger um wenigstens 1 g/dl gegenüber dem Ausgangswert zu. Auch hier bleibt aber die klinische Relevanz dieses Befunds ungewiss.

In der letzten Substudie nimmt – anders als von den Autoren erwartet – die Größe nicht kalzifizierter Plaques in den Koronararterien unter Testosteron signifikant stärker zu als unter Plazebo. Auf das kardiovaskuläre Risiko dürfte sich das nicht positiv auswirken. Die Befunde stützen vielmehr Bedenken der Arzneimittelbehörden EMA und FDA hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von Testosteron. Eine von der FDA geforderte randomisierte Studie hierzu verzögert sich indes. Zeitgleich mit den Substudien wird eine Beobachtungsstudie publiziert, die ein vermindertes kardiovaskuläres Risiko für Testosteron gegenüber Nichtanwendung bei Androgenmangel errechnet. Eine randomisierte Studie zu der Frage kann sie aufgrund nicht auszuschließender Verzerrung jedoch nicht ersetzen.

Die Unbedenklichkeit in Bezug auf das Risiko von Prostatakarzinomen wird durch die Testosterone-Trials ebenfalls nicht gesichert. Bei drei Teilnehmern im Verumarm wird im Studienverlauf einschließlich Nachbeobachtung ein Karzinom der Vorsteherdrüse entdeckt gegenüber einem in der Plazebogruppe.

Resultate sind ernüchternd

Insgesamt liefern die Testosterone-Trials einen ernüchternden Blick auf die postulierten positiven Effekte des Hormonersatzes bei altersbedingt niedrigen Testosteronkonzentrationen. Selbst bei den teilnehmenden hoch selektierten Männern geben weder die beschriebenen Auswirkungen auf die sexuelle Funktion noch auf Anämie oder Knochendichte hinreichend Grund, Testosteron zu substituieren. Bedenken hinsichtlich der Sicherheit, insbesondere in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Prostatakarzinome, werden nicht ausgeräumt.

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