Zwölf Antworten zum Gesundheitswesen

Die Credit Suisse hat in ihrer Publikationsreihe „Investment Solutions & Products“ unter dem Titel „Gesundheitswesen: Wachstumsmarkt unter Kostendruck einen Report veröffentlicht. Gesundheit sei ein wichtiges Gut, bisweilen sogar das wichtigste, heisst es dort. Doch Gesundheit koste auch Geld. Entsprechend kontrovers verliefen Diskussionen über das Gesundheitswesen. Wir gehen hier im Blog daher auf den Beitrag ei, der zwölf Antworten zum Schweizer Gesundheitswesen gibt. Den gesamten Report können Sie sich hier als PDF herunterladen.

Ist das Schweizer Gesundheitswesen im internationalen Vergleich zu teuer?

Rund CHF 70 Mrd., mehr als 10% der jährlichen Wirtschaftsleistung, werden hierzulande für Gesundheit ausgegeben. Damit befindet sich die Schweiz am oberen Ende des europäischen Spektrums – vor Grossbritannien, Deutschland oder Dänemark, aber weit hinter dem Spitzenrei-ter USA. Auch bezüglich Ärztedichte und der Anzahl Spitalbetten pro Einwohner sticht die Schweiz im internationalen Vergleich nicht als auffallend hoch hervor – allerdings auch nicht als tief. Und die Lohnstückkosten sind im Schweizer Gesundheits- und Sozialwesen zwar um 69% höher als in den EU-15-Ländern, sie sind aber in der Schweiz generell höher als im Ausland. Der Aufschlag für die Gesamtwirtschaft beträgt folglich sogar 81%. Die Ärzte haben hierzulande aber wohl mehr Geräte zu Verfügung als im Ausland, wie ein Blick auf die Magnetresonanzto-mographen (MRT) exemplarisch zeigt. Mit rund 22 MRT pro Million Einwohner belegt die Schweiz Rang drei unter allen OECD-Staaten, und die Auslastung von Schweizer MRT-Scannern ist im internationalen Vergleich niedrig. Das Beispiel MRT könnte also ein Indiz für eine Überversorgung von Schweizer Spitälern mit gewissen Geräten sein.

Wer bezahlt die Gesundheitskosten?

Schweizer Patienten begleichen als «Verursacher» nur gerade ein Viertel der Gesundheitskosten direkt (vgl. Abb.), beispielsweise in Form des Selbstbehalts oder der Zahnarztrechnung. Mehr als ein Drittel der Kosten (36%) wird durch die Krankenkassenprämien indirekt gedeckt, ein knap-pes Drittel durch Steuern (32%) und der Rest vor allem über die Unfallversicherung.

Ist das Gesundheitssystem effizient?

Wie in jedem Gesundheitssystem der Welt gibt es auch in der Schweiz Ineffizienzen. So ist bei-spielsweise die Nachfrage nicht selten angebotsinduziert (was angeboten wird, wird konsumiert). Zudem entsprechen die Tarife meist nicht dem theoretischen Marktpreis, sondern sind politisch bestimmt (beispielsweise TARMED). Darüber hinaus sind die Leistungserbringer nicht immer gut miteinander vernetzt (Stichwort elektronisches Patientendossier). In verschiedenen Bereichen wie Alterspflege und Spitäler wird zudem heute noch zu oft stationär statt ambulant behandelt (vgl. Artikel S. 16). Und offensichtlich generiert die Tatsache, dass die bezogenen Leistungen nur zu einem geringen Teil selber bezahlt werden müssen, Fehlanreize in Richtung Überkonsum. Schätzungen sind allerdings angesichts der Komplexität der Materie äusserst ungenau und ge-hen entsprechend weit auseinander.

Wird für Zähne effizienter gesorgt, weil Zahnbehandlungen nicht kassenpflichtig sind?

Um allfällige Fehlanreize zu identifizieren, zu denen die mehrheitlich indirekte Bezahlung ärztlicher Leistungen über die Krankenkassen führen könnte, bietet sich ein Vergleich von Arzt- mit Zahn-arztbehandlungen an. Letztere werden nämlich fast vollständig vom Patienten direkt bezahlt. Um demografische Effekte bereinigt sind die Kosten von Arztbehandlungen pro Kopf von 2000 bis 2014 um rund 40% gestiegen, während die Kosten von Zahnbehandlungen im selben Zeitraum nur um 25% zugenommen haben. Die gesamte Differenz von 15 Prozentpunkten beim Kosten-wachstum den Fehlanreizen des Krankenversicherungssystems zuzuschreiben, wäre aber wohl übertrieben. Auch andere Gründe sind denkbar. So hat sich die Palette «normaler» ärztlicher Behandlungen zwischen 2000 und 2014 wohl schneller ausgeweitet als jene im Bereich der Zahnmedizin. Durch bessere, teurere Medikamente ist die Differenz ebenfalls nicht bedingt, stiegen die Kosten von Arztpraxen ohne Medikamentenabgabe doch im selben Zeitraum sogar um 46%.

Wie setzen sich die Gesundheitskosten in der Schweiz zusammen?

Knapp 36% der Gesundheitsausgaben entfallen auf Spitäler (vgl. Abb.), die damit vor den Arzt-praxen mit 18% und den Pflegeheimen mit 16% die grösste Anbietergruppe im Gesundheitswe-sen sind. Am schnellsten wuchsen die Ausgaben in den letzten zehn Jahren für Rehakliniken und die Spitex. Vergleichsweise langsam stiegen die Ausgaben bei Apotheken. Absolut gesehen trugen jedoch die Spitäler und die Arztpraxen aufgrund ihres hohen Anteils am meisten zum Ausgabenwachstum bei. Gesundheitskosten sind dabei vor allem Personalkosten. Der Personal-aufwand dürfte rund 70% des gesamten Aufwands ausmachen.

Warum steigen Gesundheitskosten von Jahr zu Jahr?

Die Gesundheitskosten sind in der Schweiz innert zehn Jahren um gut ein Drittel gestiegen (vgl. Abb.). Die Gründe für diese Zunahme sind mannigfaltig und oft interdependent. Gemäss unse-ren Schätzungen dürften der medizinische Fortschritt, der individuelle Mehrkonsum, Fehlanreize durch die indirekte Bezahlung über Krankenkassen sowie die Verwaltung und die Regulierung in der letzten Dekade für 52% des Ausgabenanstiegs im Gesundheitswesen verantwortlich gewe-sen sein (in der Abbildung als «sonstige Gründe» zusammengefasst). Demografische Faktoren, sprich Bevölkerungswachstum und Alterung, führen ebenfalls zu einem Anstieg der Gesund-heitsausgaben. Der Anteil der demografischen Alterung an der allgemeinen Kostensteigerung wird jedoch oft überschätzt. In den letzten zehn Jahren war die Alterung schätzungsweise für nur rund 18% des Ausgabenanstiegs verantwortlich. Vor allem die steigende Lebenserwartung ist nur ein nebensächlicher Treiber der Gesundheitskosten. Ein grosser Teil der Kosten fällt nämlich jeweils im letzten Lebensjahr an – und zwar unabhängig vom Lebensalter. Das Bevölkerungs-wachstum war derweil für rund 28% des Ausgabenanstiegs verantwortlich.

Wie stark werden Gesundheitskosten noch zunehmen?

Die Gesundheitskosten werden sehr wahrscheinlich auch in den kommenden Jahren und Jahr-zehnten weiter steigen. Gemäss unseren Simulationen sollten sie bis 2040 pro Jahr durchschnitt-lich um 3.2% zunehmen (vgl. Abb.). Dadurch wird der Anteil der Gesundheitsausgaben an der Wirtschaftsleistung auf beinahe 15% zunehmen. Rund 15% des prognostizierten Anstiegs rühren vom Bevölkerungswachstum her, 18% von der demografischen Alterung (die bevölkerungsstarke Babyboomer-Generation kommt ins hohe Alter), 11% von der Teuerung und 56% von weiteren Ursachen wie dem technologischen Fortschritt, Ineffizienzen oder der steigenden Beanspruchung des Gesundheitswesens. Unter der Annahme, dass die Krankenkassen künftig einen gleich ho-hen Anteil der Gesundheitskosten decken wie heute, werden sich die Prämien der Grundversiche-rung pro Kopf beinahe verdoppeln. In Franken ausgedrückt könnte die durchschnittliche monatli-che Prämie der obligatorischen Krankenversicherung über alle Altersklassen und Versicherungs-modelle hinweg von CHF 274 im Jahr 2015 auf CHF 517 im Jahr 2040 steigen. Bereinigt um die generelle Teuerung entspricht dies einem Anstieg von 44%.

Wie viel gibt ein Haushalt für Gesundheit aus?

Im Durchschnitt geben Schweizer Haushalte rund 7% ihres Bruttoeinkommens für Krankenkas-senprämien aus (vgl. Abb.). Der Grossteil davon (5.6%) entfällt auf die Grundversicherung. Bei Haushalten der tiefsten Einkommensklasse fällt die Belastung durch Krankenkassenprämien am stärksten ins Gewicht. Für Haushalte mit einem monatlichen Durchschnittseinkommen von we-niger als CHF 5021 beträgt der Anteil der Ausgaben für die Krankenkasse rund 15% des Brut-toeinkommens. Bei der höchsten Einkommensklasse ab CHF 13’688 monatlich sind es lediglich 4.6%. Die effektive Belastung bei Haushalten mit tiefem Einkommen dürfte allerdings dank Prämienverbilligungen niedriger ausfallen. Im Jahr 2014 bezogen in der Schweiz rund 2.2 Mio. Personen eine Prämienverbilligung. Dies entspricht 27% aller versicherten Personen. Zusätzlich zu den Krankenkassenprämien tätigen Haushalte weitere Ausgaben für Gesundheitsdienstleis-tungen: Medikamente, medizinische Geräte sowie Leistungen von Ärzten und Spitälern summie-ren sich auf weitere 2.6% des Bruttoeinkommens. Die effektive Belastung der Haushaltsbud-gets durch diese Ausgaben hängt jedoch vom Ausmass der Rückerstattung dieser Kosten durch die Krankenversicherung ab. Laut Schätzungen des Bundesamts für Statistik dürften Kosten-rückerstattungen rund ein Drittel dieser Ausgaben ausmachen.

Steigern Krankenkassenprämien das BIP-Wachstum?

Die Rubrik «Gesundheitspflege» ist ein stabiler Pfeiler des Konsumwachstums. Beinahe ein Viertel des Wachstums des privaten Konsums in den letzten zehn Jahren beruhte auf Mehraus-gaben im Gesundheitsbereich. Der Konsum von Gesundheitsleistungen nahm dabei stetig zu, d.h. er schwankte nicht im Takt der generellen Wirtschaftsentwicklung. Die Krankenkassenprä-mien stellen dabei eine Art «Zwangskonsum» dar. Die Haushalte finanzieren damit quasi ihren eigenen vergangenen oder zukünftigen Konsum von Gesundheitsleistungen oder denjenigen anderer Haushalte. Dies hat zur Folge, dass steigende Prämien direkt den privaten Konsum erhöhen (bzw. umgekehrt die Folgen einer höheren Nachfrage sind). Grob geschätzt entspricht ein Prämienanstieg von 5% einem um 0.3 Prozentpunkte höheren Konsumwachstum, was rund 0.2 Prozentpunkte mehr Wirtschaftswachstum zur Folge hat. Nicht einberechnet ist dabei, dass der Konsum anderer Güter angesichts der steigenden Prämienlast sinken könnte. Dies ist zwar denkbar, kann aber angesichts fehlender Daten und der komplizierten Finanzierungsstruktur (Prämienverbilligung, Finanzierung über Steuern usw.) nicht quantifiziert werden.

Warum sind Krankenkassenprämien nicht im LIK?

Die Entwicklung der Krankenkassenprämien fliesst nicht direkt in die Berechnung des Landesin-dex der Konsumentenpreise (LIK) ein, der als gängiges Mass der Teuerung verwendet wird. Dies, weil die Entwicklung der Prämien nicht in erster Linie durch steigende Preise, sondern durch einen zunehmenden Konsum medizinischer Leistungen bedingt ist. Der LIK misst nur Preisveränderungen und nicht Veränderungen der Gesamtkosten, so auch bei den Gesundheits-leistungen. In der Summe sind die Preise für «Gesundheitspflege» in den letzten zehn Jahren sogar leicht gesunken, hauptsächlich dank tieferer Medikamentenpreise. Dies bedeutet, dass der Prämienanstieg vor allem zur Finanzierung von mehr – oder besseren – Gesundheitsleistun-gen eingesetzt wurde, sodass der beschriebene «Zwangskonsum» zunahm. Diese Mehrausga-ben für Gesundheitsleistungen beziehungsweise für die Solidarität mit anderen Haushalten kön-nen zwar anderweitige Käufe vieler Haushalte begrenzt haben, mit Teuerung im herkömmlichen Sinn (also der Geldwertstabilität) hat dies aber nichts zu tun.

Arbeitet bald die halbe Schweiz im Gesundheitswesen?

Jede zehnte Arbeitsstelle ist heute im Gesundheitsbereich angesiedelt, 2040 dürfte es bereits jede siebte sein. Das Gesundheitswesen (inkl. Pflegeheime) zählt heute 360’000 Arbeitsplätze (in Vollzeitäquivalenten) Wir gehen in unseren Schätzungen von einer Zunahme um 185’000 Stellen bis 2040 aus. Damit wären rund 14% der Arbeitskräfte im Gesundheitswesen tätig. Ein solches Stellenwachstum dürfte angesichts des bereits heute herrschenden Fachkräf-temangels in der Branche schwierig zu bewerkstelligen sein, sodass der Druck für mehr Auto-matisierung deutlich zunehmen dürfte. Bei Hintergrundprozessen wie Diagnosen, Verwaltung usw. dürfte vermehrt auf automatisierte oder digitalisierte Abläufe zurückgegriffen werden.

Werden wir bald von Robotern gepflegt?

In der Arbeitsmarktforschung werden in erster Linie Routinetätigkeiten als automatisierbar ange-sehen. Folglich kann aus dem Anteil der Routinetätigkeiten eines Berufs auf dessen Automati-sierungspotenzial geschlossen werden. Im Schnitt wären gemäss dieser Zählart knapp 23% der Tätigkeiten im Gesundheitswesen automatisierbar – deutlich weniger als in der Gesamtwirtschaft (39%). Ein Grossteil der Beschäftigten im Gesundheitswesen ist in einem Beruf tätig, der ein geringes Automatisierungspotenzial aufweist, und knapp 25% liegen im Bereich mit mittlerem Automatisierungspotenzial (vgl. Abb.). Nur ein sehr kleiner Teil geht einem Beruf mit hohem Automatisierungspotenzial nach. Unter der Annahme, dass das Automatisierungspotenzial im Gesundheitswesen vollständig ausgeschöpft würde, verringert sich der Bedarf an neuen Stellen bis 2040 auf nur noch 67’000 (statt der 185’000 ohne beschleunigte Automatisierung). Eine vollständige Ausschöpfung des theoretischen Automatisierungspotenzials erscheint aber gerade im Gesundheitswesen, das eine sehr konsumentenbezogene Dienstleistung herstellt, nicht rea-listisch: Patienten wollen auch künftig von Menschen betreut werden.

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