Medizin und Ökonomie Wiedersprechen sich nicht

Felix Huber, Verwaltungsratspräsident von mediX hat in der „Therapeutischen Umschau“ einen lesenswerten Beitrag verfasst über das Spannungsfeld zwischen Qualitätsmedizin und Wirtschaftlichkeit und was Managed Care zur Lösung dieses nur scheinbaren Dilemmas beiträgt.

Huber fasst seine ausführlichen und detaillierten Beitrag so zusammen: «Die Schweiz ist innerhalb Europas seit 1990 ein Pionierland für Managed Care (MC). Über die Hälfte der Bevölkerung hat heute ein Versicherungsprodukt mit eingeschränkter Arztwahl. Die Modelle zeigen bei den Qualitätsnachweisen und Kosteneinsparungen grosse Unterschiede. Die besten Ärztenetze schneiden bezüglich Qualitätsergebnissen im gesamtschweizerischen Vergleich weit überdurchschnittlich ab. Sie weisen auch die grössten Einsparungen (15 – 20 %) bei den Gesamtkosten nach. Die MC-Ärztenetze haben die Übersicht über die medizinischen Leistungen für ihre Patienten und die daraus entstehenden Gesamtkosten und erachten den Einbezug von ökonomischen Überlegungen beim ärztlichen Handeln als selbstverständlich.»

Was aber heisst das nun für uns als PatientInnen und für ÄrztInnen, die in einem solchen Netzwerk arbeiten. ÄrztInnen müssen also «eine Gesundheitsversorgung anbieten, die auf einem klugen und effektiven Einsatz der begrenzten Mittel beruht. Sie müssen mit anderen ÄrztInnen, Krankenhäusern und Versicherungen zusammenarbeiten, um Leitlinien für eine kosteneffektive Versorgung zu entwickeln.»

Die Verantwortung für einen angemessenen Einsatz der Mittel erfordert eine konsequente Vermeidung von überflüssigen Untersuchungen und Behandlungen. Der Einsatz überflüssiger Massnahmen setzt nämlich nicht nur den Patienten einer vermeidbaren Gefährdung aus, sondern vermindert auch die für andere Patienten zur Verfügung stehenden Mittel. Die ökonomischen Aspekte gehören daher zu einer verantwortungsbewussten Medizin, denn auch im Gesundheitswesen sind die Ressourcen nicht unerschöpflich und die Bereitschaft der Prämienzahler, immer höhere Krankenkassenbeiträge zu bezahlen, nicht unbegrenzt. Die Managed-Care-Bewegung in der Schweiz hat sich deshalb neben der Qualität der medizinischen Versorgung immer auch um die ökonomische Gesamtverantwortung gekümmert.

Aber nicht überall, wo «managed care» drauf steht, ist auch «managed care» drin. Geht man von den Versichertenzahlen aus, so sind heute knapp 25 % in einem einigermassen gut strukturierten Versorgungsnetz aufgehoben. Daneben tummeln sich viele Pseudomodelle, die mit Managed Care nichts zu tun haben. Viele Versicherungen werfen so genannte Listenmodelle auf den Markt mit einseitig von den Versicherungen aufgestellten Ärztelisten ohne Absprache mit den Ärzten und ohne Verträge mit den Ärztenetzen. Solche Trittbrettfahrer-Kassen führen dazu, dass deren Versichterte als Schwarzfahrer von anderen profitieren.

Auch die telemedizinischen Produkte sind Pseudomodelle. In diesen Modellen sollte der Versicherte vor einer Arztkonsultation eine telefonische Beratung in Anspruch nehmen. Diese Modelle eignen sich für medizinische Ba-gatellen, nicht aber für die Koordination von komplexen multimorbiden, d.h. mehrfachkranken Patienten. Die Kosteneinsparungen sind marginal. Zum Glück für die echten Managed-Care-Modelle werden mit der laufenden Verbesserung des Risikoausgleichs viele dieser Pseudomodelle und Risikoselektionsversuche vom Markt verschwinden.

In der Schweiz funktioniert Managed Care nach den folgenden Kriterien:

  • Der Patient wählt freiwillig ein Versicherungsprodukt mit eingeschränkter Arztwahl und erhält einen Prämienrabatt von 10 – 20 %. Er wählt verbindlich einen Hausarzt.
  • Der Hausarzt übernimmt die Koordination der medizinischen Behandlung. Er trägt keine Budgetmitverantwortung.
  • Die Hausärzte sind in Ärztenetzen organisiert. Diese schliessen mit den Versicherungen Budgetmitverantwortungsverträge ab. Die Ärztenetze als Kollektiv übernehmen also eine Mitverantwortung für die Gesamtkosten dieses Versichertenkollektivs.
  • Die Versicherungen erwarten von den Ärztenetzen Qualitätsnachweise und berechnen die Prämienrabatte aufgrund der erzielten Gesamtkosteneinsparungen.
  • In den Ärztenetzen werden die medizinischen Handlungen laufend analysiert und auf ihre Ergebnisse überprüft. Dazu treffen sich die Ärzte in regelmässig stattfindenden Qualitätszirkeln.
  • Die Ärztenetze verfügen über die notwendigen Programme zur Kosten-Nutzen-Analyse. Viele lassen ihre Qualität zertifizieren (z. B. über EQUAM)

Werden diese Kriterien sorgsam umgesetzt, so ergeben sich für die PatientInnen und Patienten nicht nur spürbare Qualitätsvorteile in der medizinischen Behandlung sondern auch markante Kosteneinsparungen und damit tiefere Krankenkassenprämien.

Wollen Sie den ganzen Beitrag mit mehr Details und vielen Literaturhinweisen lesen, so können Sie ihn hier als PDF herunterladen.

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